Doporučení pro léčbu
Dle odborné společnosti GOLD - Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease, pod záštitou Světové zdravotnické organizace (WHO), poslední aktualizace v r. 2006.
Podle mezinárodních doporučení by se měla terapie CHOPN soustředit na zanechání kouření, omezení expozice dalším dráždivým látkám a zmírnění příznaků využitím bronchodilatační terapie. U rizikových osob může mít význam pro snížení počtu exacerbací očkování proti chřipce a pneumokokové infekci. Užitečné jsou také nefarmakologické postupy jako cvičeni a plicní rehabilitace.
Primárním cílem léčby, stanoveným v doporučeních GOLD, je získat a udržet kontrolu nad onemocněním.
Cíle léčby
- zmírnění příznaků
- zabránění progresi nemoci
- zlepšení tělesné zdatnosti resp.zvýšeni tolerance fyzické zátěže
- zlepšení celkového zdravotního stavu
- zabránění komplikacím a jejich léčba
- prevence exacerbací
- snížení úmrtnosti
1. Zanechání kouření
Zanechání kouření je nejúčinnějším opatřením v léčbě CHOPN, které jediné dokáže zpomalit pokles FEV1
Zásady pro léčbu závislosti na tabáku
- Absolutního zanechání kouření lze dosáhnout motivací (vysvětlením, přesvědčováním, poukazem na tíži příznaků, objektivními nálezy).
- Nikotinovou závislost lze ovlivnit náhradní léčbou nikotinem (nikotinové náplasti, inhalátory, sublinguální tablety, nosní spraye, žvýkačky), popřípadě léky ovlivňujícími CNS - tablety bupropion a vareniclin
Je možno využít odborné pomoci Poraden pro léčbu závislosti na tabáku, jejichž seznam je na www.dokurte.cz a www.slzt.cz
2. Farmakologická léčba stabilizované CHOPN
Bronchodilatancia
a)Inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem
Inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem (SABA), jsou zároveň inhalačními beta2-agonisty s rychlým nástupem účinku -doporučují se podle potřeby ke zmírnění a prevenci příznaků i pro pravidelné užívání. Zvyšují hlavně odolnost vůči tělesné zátěži, i když významně nezlepšují plicní funkce.
Ipratropium (SAMA = inhalační anticholinergikum s krátkodobým účinkem) - je neselektivní blokátor muskarinových receptorů zabraňující uvolňování acetylcholinu. Tím lze dosáhnout zmírnění bronchokonstrikce a snížení tvorby sekretu hlenových žlázek. Jeho výhodou je menší riziko předávkování než je tomu u SABA. Opatrnosti při používání roztoku nebo i dávkovaného aerosolu (aerosolového dávkovače) je třeba u nemocných s glaukomem a při vysokých dávkách u hypertrofie prostaty.
Inhalační kombinace SABA a SAMA (fenoterol plus ipratropium) – představuje alternativu k jejich monokomponentnímu podávání
a)Inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem
Inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem (LAMA)
Tiotropium - působí nejméně 24 hodin. Na rozdíl od ipratropia kineticky selektivně blokuje muskarinové receptory M1 a M3, zatímco receptory M2 blokuje krátce. Léčba tiotropiem by měla být první volbou u nemocných ve stádiu II, protože jedině tento lék dokáže v u nemocných s tímto stádiem zpomalit pokles FEV1. U nemocných ve všech stádiích nemoci zvyšuje tiotropium odolnost vůči tělesné zátěži snížením plicní hyperinflace, zmírňuje dušnost a zlepšuje kvalitu života, vede k redukci počtu exacerbací a také k prodloužení doby přežití, snižuje mortalitu. Nežádoucí účinky jsou minimální.
Inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem (LABA) – salmeterol, formoterol
LABA - jsou lékem volby od stádia II CHOPN. Vzhledem k nedávno prokázanému zmírnění ročního poklesu FEV1 při podávání tiotropia u nemocných v tomto stádiu, by měly být lékem až druhé volby. Bylo prokázáno, že tyto léky zlepšují plicní funkce, snižují dynamickou hyperinflaci, která je zodpovědná za dušnost a netoleranci zátěže. Snižují počet exacerbací, zlepšují kvalitu života. LABA jsou léky účinnými a bezpečnými
Perorální beta2-agonisté – jsou určeny pro pacienty, kteří nezvládají inhalační techniku. Perorální beta2-agonisté mají ve srovnání s inhalačními formami větší výskyt nežádoucích účinků.
Methylxantiny (teofyliny)
Nyní se doporučují jen teofyliny s prodlouženým účinkem resp. s dlouhodobým uvolňováním (minimálně 12 hodin a déle působící léky)Methylxantiny mohou vyvolat nežádoucí účinky (gastrointestinální, kardiální, CNS apod.). Lze jim zabránit vyšetřením koncentrace teofylinu v krevním séru. Vyšetření by se mělo provádět hlavně u lidí, kde lze očekávat nežádoucí vlivy (jaterní, kardiovaskulární nemoci, epilepsie, interference léků) a při podávání vysokých dávek léků. Optimální koncentrace teofylinu v séru je 8 – 12 mg/l. Methylxantiny jsou léky až třetí řady. Nemají přednost před inhalačními léky ani při akutní ani při dlouhodobé léčbě. Mohou však zvýšit účinnost inhalačních léků s dlouhodobým účinkem. Teofylin má ale menší bronchodilatační účinek než inhalačně podávaná bronchodilatancia. Teofylin podávaný v dávkách nižších, než jsou bronchodilatační dávky, pomáhá restaurovat působení kortikosteroidů.
Kombinace bronchodilatancií
Kombinace bronchodilatačních léků s krátkodobým účinkem s inhalačními bronchodilatancii s dlouhodobým účinkem (LAMA, LABA) se doporučuje od II. stádia CHOPN, jestliže se nedosáhne stabilizace CHOPN samotnými inhalačními léky s krátkodobým účinkem
Kromě inhalačních bronchodilatancií s krátkodobým účinkem podávaných podle potřeby se od stádia II CHOPN doporučuje podávání kombinované léčby a to buď kombinací tiotropium s LABA (LAMA+ LABA) nebo i kombinace tiotropium plus fixní kombinace ( LAMA+ LABA+ IKS).
B-Inhalační kortikosteroidy (IKS)
IKS se doporučují u nemocných s postbronchodilatační hodnotou FEV1 <50>% náležitých hodnot a s anamnézou opakovaných exacerbací CHOPN (2 za 1 rok nebo 3 za 3 roky). IKS snižují četnost exacerbací, zlepšují zdravotní stav, ovšem neovlivní mortalitu. V léčbě CHOPN se v monoterapii podávají IKS ve středních či vysokých dávkách. IKS na rozdíl od astmatu u CHOPN nezmírňují zánět.
Fixní kombinace (LABA plus IKS)
K léčbě CHOPN jsou v ČR dostupné fixní kombinace salmeterol/flutikason v dávce 50/250 µg a 50/500 µg a budesonid/formoterol v dávce 200/6 µg a 400/12 µg. Fixní kombinaci salmeterol/flutikason je možno podávat pro léčbu pacientů s CHOPN s hodnotou FEV1<60 náležitých hodnot u symptomatických nemocných a u nemocných se 2 a více exacerbacemi za rok od stádia II>, fixní kombinaci budesonid formoterol pak od stádia III.
C-Expektorancia/mukolytika - erdostein
Léčba erdosteinem je přínosná u pacientů s prokázanou CHOPN od stádia II, která má mukopurulentní fenotyp a více jak 2 exacerbace za posledních 12 měsíců.
D-Nové léky (u kterých probíhá registrace v České republice)
V ČR mají být zavedeny do praxe dva nové léky a to je indacaterol, což je inhalační beta2-agonista působící 24 hodin (ULABA). Výhodou je i rychlý nástup účinku (během 5ti minut). Bude indikován k udržovací léčbě bronchiální obstrukce.
Druhým lékem je roflumilast, což je inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4). Léky inhibující PDE4 tvoří novou třídu protizánětlivých léků. Roflumilast potlačuje zánětlivou reakci v broních, zlepšuje plicní funkce a snižuje počet exacerbací. Zřejmě bude indikován u nemocných v časném stádiu CHOPN jako součást kombinované léčby.
E-Orální a další systémové kortikosteroidy (KS)
Pro nežádoucí účinky se u stabilní fáze CHOPN systémové kortikosteroidy nedoporučují.
3. Vakcinace
Protichřipková vakcinace může snížit závažnost onemocnění a úmrtnost u nemocných s CHOPN přibližně o 50%. Jsou doporučovány vakcíny obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry, které jsou účinnější u starších nemocných s CHOPN. Měly by být podány každý rok jedenkrát. Pneumokoková polysacharidová vakcína se doporučuje u nemocných s CHOPN ve věku 65 let a starších. Tato vakcína snižuje i výskyt zánětů plic u nemocných s CHOPN s hodnotami FEV1 <40>% náležitých hodnot.
Doporučuje se i vakcinace proti epidemické (nové, prasečí) chřipce.
4. Rehabilitace
U všech nemocných s CHOPN jsou prospěšné programy zaměřené na zátěžová cvičení, která zlepšují jak jejich toleranci zátěže, tak zmírňují dušnost a únavu. Komplexní rehabilitace nemocných s CHOPN by měla být nedílnou součástí komplexní péče od II stádia nemoci. Délka rehabilitačních programů by neměla být kratší než 2 měsíce. Rehabilitaci nelze omezit pouze na fyzioterapii, která zahrnuje vedle respirační fyzioterapie i dechovou gymnastiku, mobilizační strečink a kondiční tělesná cvičení, ale pozornost by měla být věnována i úpravě denního režimu a výživy resp.nutriční podpoře. Je žádoucí, aby nemocní pokračovali v dechové gymnastice, automobilizačním strečinku, v kondičních tělesných cvičeních a v nutriční podpoře i doma.
Záložka Materiály ke stažení obsahuje brožuru Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie v domácím prostředí.
5. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT)
Bylo prokázáno, že dlouhodobé podávání kyslíku (( 15-16 hodin denně, lépe je oxygenoterapii nepřerušovat na více než 2 hodiny denně) nemocným s chronickou respirační nedostatečností zvyšuje přežití. V České republice existuje program dlouhodobé domácí oxygenoterapie, do kterého jsou nemocní zařazováni pneumology dle Standardu terapie kyslíkem v domácím prostředí –DDOT (www.pneumologie.cz).
6. Podpůrná oxygenoterapie
Podpůrná oxygenoterapie během cvičení se doporučuje u pacientů s CHOPN, kteří trpí klidovou hypoxémií nebo mají sníženou saturaci krve kyslíkem při fyzické zátěži. Suplementace krve kyslíkem během zátěže může být přínosná i u pacientů, kteří hypoxémií netrpí, neboť dojde ke snížení ventilačních nároků a díky tomu se zlepší proudění vzduchu v dýchacích cestách při exspiriu, čímž se sníží hyperinflace.
7.Chirurgická léčba
Zahrnuje bulektomie, volumredukční operace a transplantace plic.
Vynětím velké buly, která se nepodílí na výměně plynů, je přilehlý plicní parenchym dekomprimován. U vybraných nemocných vede tato operace ke zlepšení plicních funkcí a tím ke zmírnění dušnosti.
Volumredukční operace (LVRS) je chirurgický postup, při kterém je resekována část plíce, aby se zmenšila hyperinflace. Snížení hyperinflace umožní respiračním svalům zvýšit svoji účinnost. LVRS je indikována u nemocných s FEV1 <35>% NH, PaCO2 <6 kPa tj. 45 mm Hg>, převažujícím emfyzémem v horních lalocích podle CT vyšetření a reziduálním objemem (RV) > 200 % NH.
Transplantace plic je náhradou jedné nebo obou plic. Bylo prokázáno, že u vhodně vybraných nemocných s velmi pokročilou CHOPN zlepší transplantace plic kvalitu života.
